개인정보 수집·이용 동의서

■ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 (필수)

개인정보의 수집 및 이용목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보 보유 및 이용기간	동의여부
제공하신 정보는 본인 확인, 학교장 선언운동 운영 및 관리, 민원처리에 사용 됩니다. ➀ 본인 확인 조회에 이용: 성명, 소속 등 ➁ 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 전화번호/휴대폰번호, 이메일주소, 소속 등 ➂ 운영 및 관리에 이용: 본인이 작성한 관련 정보	① 개인 식별정보: 성명, 소속, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소 ② 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보(학교장 정보, 학교 정보 등)	수집된 개인정보의 보유기간은 제공 후 8년 또는 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학교장 선언운동 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

■ 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의 (필수)

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용목적	활용처	활용콘텐츠	참고사항	동의여부
➀ 푸른코끼리 학교장 선언운동 활동 기록 및 홍보 ➁ 푸른나무재단 및 청소년 사이버폭력 예방 사업 푸른코끼리 홍보 ➂ 기타 홍보 및 결과자료 제작 등	푸른나무재단 및 사업 관련 홈페이지, SNS 운영, 블로그, 홍보물, 결과자료집 등	사업 진행 시 촬영하는 영상 및 사진, 음성녹음 일체	- 모든 촬영 및 녹음은 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의에도 불구하고 사안별 협의진행 - 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영 및 녹음은 프로그램 진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 사진·영상·녹음물은 비상업적 용도로만 사용	□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학교장 선언운동 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 (필수)

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	동의여부
사랑의 열매, 삼성경제연구소, 삼성전자, 삼성디스플레이, 삼성전기, 삼성SDI, 삼성SDS, 교육부	월/분기/연 사업 결과보고서 제출 및 검토, 원활한 사업추진을 위한 업무협력	소속, 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등	제공된 개인정보의 보유기간은 제공 후 8년 또는 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학교장 선언운동 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년     월     일

작성자 :                (서명)

푸른나무재단 이사장 귀하